KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

1. Dane ucznia

• Imię i nazwisko: ....................................................................................

• Adres zamieszkania: ..............................................................................

• Klasa: ..............................

2. Dane rodziców / opiekunów prawnych

• Imię i nazwisko matki / opiekunki: .......................................................
  Telefon kontaktowy: .............................................................

• Imię i nazwisko ojca / opiekuna: .........................................................
  Telefon kontaktowy: .............................................................

3. Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy

(proszę podać imię, nazwisko oraz nr telefonu)

1. ..........................................................................................

2. .....................................................................................…..

4. Informacje dodatkowe

• Godziny, w których dziecko będzie korzystało ze świetlicy:
   

  Poniedziałek do godz. .......……………..

  Wtorek do godz. ……………………….

  Środa do godz. ………………………...

  Czwartek do godz. …………………….

  Piątek do godz. ………………………..

   

• Stałe zajęcia pozaszkolne dziecka (w tym czasie to rodzic/opiekun bierze pełną odpowiedzialność za dziecko): ................................................……………………………………….

• Uwagi dotyczące zdrowia dziecka (alergie, choroby przewlekłe, leki, inne ważne informacje):
  
   

  ..............................................................................................................…….……………………………..

5. Oświadczenia rodziców / opiekunów prawnych

1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami świetlicy szkolnej umieszczonymi poniżej i zobowiązuję się je przestrzegać:

2. Ostatnie odwozy odbywają się ok. 15:30

3. Każdorazowe wyjście ucznia poza teren szkoły po zakończonych lekcjach lub przed ich rozpoczęciem rodzic/opiekun ma obowiązek zgłosić do wychowawcy świetlicy (tylko i wyłącznie przez aplikację LIBRUS z konta rodzica/opiekuna). Brak takiej informacji skutkuje wpisem uwagi negatywnej

4. Obowiązkiem ucznia jest odjechać do domu pierwszym autobusem po zakończonych zajęciach lekcyjnych, lub jak rodzic/opiekun zadeklaruje inaczej.

5. Każde zmiany w Karcie zapisu do świetlicy, rodzic/opiekun powinien zgłosić wychowawcy świetlicy osobiście lub przez LIBRUS

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji świetlicy.

6. Podpisy

Data oraz podpis rodzica / opiekuna prawnego: .......................................…………………………………………